신청자 기본사항
성 명		성 별	□남 □여	생년월일			□음 □양
장애유무	□ 장 애 명( ) 장애등급 ( 급)					□ 비장애
주 소				연 락 처

《후원신청서》

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성명(단체)			주민등록번호		-
자동이체 출금계좌	거래은행	예금주		계좌번호
회비 결제일	□ 15일 □ 20일 □ 25일
약정금액	□ 3천원 □ 5천원 □ 1만원 □ 2만원 □ 기타( 원)

개인정보활용동의	개인정보 수집 및 이용 동의 ▣ 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 ▣ 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호 ▣ 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지 ▣ 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있 습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
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신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집· 이용 및 제 3자 제공에 동의하며 용인중앙장애인자립생활센터에 매월 정기적으로 약정액을 지정계좌로의 자동이체 신청에 동의합니다.

20   년     월     일

신청인 :                   (서명)

※신청인과 예금주는 같아야 합니다.

CMS 자동신청서

	가온누리평생학교
	우) 17047 / 용인시 처인구 용문로 30-8 청수상가 225호 TEL 031-323-3240 FAX 031-323-3242 이메일 bingo3242@gmail.com